אובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים: מה מכוסה, ומה שונה מקרן פנסיה

ביטוח לאובדן כושר עבודה לא משלם על הפגיעה עצמה, אלא על ההכנסה שאבדה בגללה. לכן הוא בנוי כמו משכורת: פיצוי חודשי, שנמדד כשיעור מהשכר המבוטח, כלומר השכר שעליו הופקד לפוליסה. בפוליסה "הראל לעתיד חדש", לדוגמה, הפיצוי לשכיר הוא שיעור הפיצוי שנרכש כפול ממוצע השכר המבוטח, ולא יותר מ-75% ממנו, והוא צמוד למדד. הממוצע הוא של 12 החודשים או של שלושת החודשים שלפני המקרה, הגבוה מביניהם.

הפיצוי לא מתחיל ביום הראשון. תקופת ההמתנה היא החודשים הראשונים של אובדן הכושר, שבהם עוד לא משלמים. בפוליסה של הראל היא שלושה חודשים, אפשר לקצר אותה בהרחבה, ולמצב רפואי שהוחרג בחיתום יכולה להיקבע המתנה של שישה חודשים. מי שחזר לעבוד לפני שההמתנה הסתיימה לא מקבל פיצוי על התקופה הזו.

חלק שני, שרבים לא שמים לב אליו, הוא השחרור מתשלום. בזמן אובדן כושר מלא, השחרור פוטר מתשלום הפרמיות על הכיסויים, וכשהכיסוי נקנה עם חיסכון פנסיוני הוא משלם גם את ההפקדות השוטפות לחיסכון. בלעדיו, שנים של אובדן כושר הן גם שנים בלי הפקדות לפנסיה. בדוח השנתי יש שורה "שחרור מתשלום הפקדות לפוליסה", ושם כתוב אם הוא קיים.

השאלה אם תקבלו כסף לא נקבעת לפי האבחנה, אלא לפי ההגדרה שבפוליסה. בפוליסה של הראל, אובדן כושר מלא (בלשון הפוליסה "אובדן כושר עבודה מוחלט") הוא כשנשללו לפחות 75% מהכושר לעסוק במקצוע שעסקתם בו, וגם אי אפשר לעסוק בכל עיסוק סביר אחר שמתאים לניסיון, להשכלה ולהכשרה שלכם. אובדן כושר חלקי הוא בין 25% ל-74%. יש פוליסות שבודקות רק את המקצוע שלכם, ובכיסויים לנכות מוחלטת יש גם הגדרה של "כל עיסוק": מגדל, למשל, מבחינה בין נכות מקצועית לבין חוסר יכולת לעסוק בעבודה כלשהי.

גם רשות שוק ההון משתמשת במבחן הזה. בחוזר על יישוב תביעות אובדן כושר עבודה היא מגדירה "יכולת תעסוקתית" כיכולת לעסוק בעיסוק שלכם או בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלה, להכשרה ולניסיון, או לפי ההגדרה שבפוליסה שלכם אם נקבעה בה הגדרה אחרת. כלומר הפוליסה שלכם היא שקובעת, והחוזר קובע איך בודקים.

והחוזר מגביל את השימוש ב"עיסוק סביר אחר" כדי לדחות תביעה. חברת הביטוח חייבת לפרט בהודעת הדחייה את העיסוקים האחרים שבהם לדעתה אתם יכולים לעבוד, ולהסביר איך כל אחד מהם מתאים להשכלה, להכשרה ולניסיון שלכם. היא לא רשאית לדחות בגלל עיסוק נדיר או שאינו קיים, שאין סיכוי סביר למצוא בו עבודה. והיא לא רשאית להציע ניהול, הדרכה או פיקוח באותו תחום, אלא אם יש אינדיקציה שעסקתם בזה באופן משמעותי גם לפני המקרה.

ביקורת של רשות שוק ההון על בירור תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח מצאה שהבירור "אינו מאוזן ומקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח", ובדצמבר 2020 פורסם חוזר ביטוח 2020-1-22, שחל על תביעות שהתקבלו לראשונה בחברות הביטוח אחרי תחילתו ב-2 במאי 2021. לפי החוזר המטרה היא מודל דומה למודל שקיים בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.

חברת הביטוח רשאית לבקש רק רשימה סגורה של מסמכים: טופס תביעה, אישורים רפואיים שיש בידכם, ויתור על סודיות רפואית, החלטת ביטוח לאומי אם פניתם אליו, 12 תלושי שכר אחרונים לשכיר או אישור רואה חשבון לעצמאי, אישור על קצבה מגורם אחר, טופס 101 ופרטי חשבון. והיא לא רשאית לעכב או להפסיק את הבירור כי חסר מסמך מהחלק השני של הרשימה, מהחלטת ביטוח לאומי ועד פרטי החשבון. בתוך 20 ימי עסקים מההודעה שהמסמכים התקבלו, היא חייבת להודיע בכתב אם התביעה אושרה, נדחתה, או שנדרשת בדיקה אצל רופא שלה.

דחייה מטעמים רפואיים אפשר לערער עליה בפני ועדה רפואית בתוך 90 ימי עסקים. הוועדה היא שני רופאים שחברת הביטוח בוחרת באופן אקראי מרשימה, בלי הרופא שכתב את חוות הדעת, ואם ביקשתם, שלושה רופאים שאחד מהם מטעמכם. על הרופא שלכם משלמת חברת הביטוח, סכום שלא יפחת מהתשלום לרופא בוועדה, או מהעלות בפועל אם היא נמוכה יותר. על החלטת הוועדה אפשר לערער שוב, בפני ועדה רפואית לערעורים, גם כן בתוך 90 ימי עסקים.

כשהתביעה מאושרת, הפיצוי משולם עד ה-9 בכל חודש בעד החודש הקודם, והתשלום הראשון בתוך 15 יום מההודעה על האישור או מתום תקופת ההמתנה, המאוחר מביניהם. בדיקה מחודשת של הזכאות מותרת רק בגלל מידע רפואי חדש, לא לפני 60 יום מההחלטה האחרונה, והפסקה או הקטנה של התשלום רק לפי כללי הפוליסה ואחרי הודעה של לפחות 15 יום מראש. הכלל של 15 הימים חל על פוליסות שתקופת הביטוח בהן התחילה מ-1 ביוני 2011; בפוליסה ישנה יותר החברה מצרפת להודעת התשלום את הכללים שלה.

הפקודה קובעת בפירוש שסכום שהגיע לאדם לפי ביטוח מפני אובדן כושר עבודה "יבוא בחשבון לקביעת רווחיו או הכנסתו", בין שהוא משולם בסכום אחד ובין בתשלומים, ובין שמשלמת אותו קופת גמל ובין גוף אחר. כלומר הפיצוי החודשי הוא הכנסה חייבת. הפקודה גם מונה אותו בין סוגי ה"הכנסה מיגיעה אישית", ולכן חלות עליו מדרגות המס של הכנסה מעבודה ונקודות הזיכוי.

בצד השני, הוצאה לרכישת ביטוח אובדן כושר עבודה מופיעה בסעיף 32 לפקודה, ברשימת ההוצאות שאינן מותרות בניכוי. החריג הוא "ביטוח מועדף": ביטוח שנמשך עד גיל 60 לפחות ומשלם עד אז, שעליו מותר ניכוי של עד 3.5% מההכנסה, ועד תקרת הכנסה שקובע הסעיף. אצל שכיר שהמעסיק מפקיד לו לתגמולים יותר מ-4% מהשכר, השיעור הזה קטן בהפרש. מה בדיוק נוכה אצלכם רואים בתלוש ובדוח השנתי למס, ולא בפוליסה.

בתוך ביטוח מנהלים יש לזה משמעות פשוטה: מי שמקבל פיצוי של 9,000 ₪ בחודש לא מקבל 9,000 ₪ נטו. חברת הביטוח מנכה מס במקור, ולפי החוזר הודעת התשלום צריכה לפרט איך חושב המס שנוכה ולפי אילו הוראות.

הכיסוי בביטוח מנהלים תלוי בהפקדות. לפי כל-זכות, הוא נמשך בדרך כלל שלושה חודשים אחרי ההפקדה האחרונה, ואחר כך נפסק אם לא נעשה הסדר ריסק, כלומר תשלום לתקופה מוגבלת ששומר על הכיסוי בלי לצבור חיסכון, או הפקדה עצמאית. התקופה המדויקת כתובה בתנאי הפוליסה. לפי כל-זכות, חלקו של המעסיק בביטוח מנהלים צריך לכלול ביטוח אובדן כושר עבודה שמבטיח 75% מהשכר, גם אם זה מגדיל את ההפקדה שלו מעבר ל-6.5%, ובלבד שסך התגמולים והכיסוי לא יעלה על 7.5% מהשכר.

מי שמעביר את החיסכון לקרן פנסיה לא חייב לאבד את הכיסוי. תקנות העברת הכספים בין קופות גמל קובעות שחברת הביטוח נשארת אחראית לכיסוי לאובדן כושר עבודה שכלול בפוליסה או נספח לה, אם ממשיכים לרכוש אותו אחרי ההעברה, בלי בדיקה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה. המחיר יהיה המחיר שנהוג באותו יום בפוליסה דומה שאינה קבוצתית, אלא אם הפוליסה קובעת מנגנון אחר.

זה חשוב במיוחד למי שחלה. בקרן פנסיה חדשה, מי שמצטרף מתחיל תקופת אכשרה, ובתקנון של כלל היא 60 חודשים למצב רפואי שהתחיל לפני ההצטרפות. כיסוי ישן שנשמר הוא לפעמים הכיסוי היחיד שלכם למחלה שכבר קיימת.